Клинико-генетични и имунологични проучвания при ревматоидния артрит - от проф. д-р Детелин Михайлов Димов, д.м.н.

РЕЦЕНЗИЯ
от проф. д-р Детелин Михайлов Димов, д.м.н.
на дисертационен труд
„Клинико-генетични и имунологични проучвания при ревматоидния артрит“
на д-р Златимир Господинов Коларов

Представеният за рецензиране дисертационен труд е написан на 220 стандартни машинописни страници, включващи 67 таблици и 59 фигури. Библиографията в 27 страници обхваща общо 530 литературни източника, от които 68 на кирилица и 462 на латиница. Към труда има две приложения, първото от които съдържа 71 таблици, представени в изложението като текст, а второто – 51 таблици с резултати, представени в изложението като фигури.
Изборът на ревматоидния артрит (РА) като основен обект на дисертационния труд следва да се окачестви като много уместен, защото се отнася за най-разпространеното възпалително ставно заболяване с най-голяма медицинска и социално-икономическа значимост, което, въпреки че перманентно привлича най-голям дял от научните разработки в областта на ревматологията, продължава да бъде голям теоретичен и практически проблем. Трябва да се има предвид и това, че на фона на наблюдаващото се на световно ниво значително разширяване и задълбочаване на познанията за РА, през последната дузина години в българската ревматология липсват други мащабни целенасочени проучвания върху тази болест.
Трудът започва със „Съдържание“ (5 стр.) – добре структурирано и разчленено. „Използваните съкращения“ (2 стр.) правят приятно впечатление с количественото преобладаване на съкращенията на кирилица пред тези на латиница, макар че някои от последните също имат популяризирани български аналози (АКА, АНА, Иг, РФ, СР5, РРА). „Въведението“ (1 стр.) – пределно сбито – представя същността, протичането, епидемиологията и последствията от РА.
„Литературният обзор“ (58 стр.) е изграден преди всичко върху източници от английски, далеч по-малко от български и руски и само в единични случаи на френски, немски и италиански език. Проличава стремежът за обхващане разработването на отделните проблеми в тяхната хронологична цялост, а не само през последното десетилетия. Последователно са изложени издирените данни върху генетичните, клетъчните, хуморалните, медиаторните и ензимните фактори в тази динамично развиваща се проблематика, способността му да извлича рационалното от планината литературен материал и умението му да анализира е представя противоречиви резултати и изводи. Много отрадно впечатление прави и рядко срещаната коректност към отечествените разработки в дадената област – цитирани са всички имащи отношение към темата на труда, написани от български автори монографии, дисертации, статии и съобщения пред научни форуми.
Целта на дисертацията е формулирана стегнато: „…чрез комплексни клинико-лабораторни проучвания на основните генетични фактори и имунологични показатели при РА да се определи тяхната патогенетична, диагностична и прогностична стойност за нуждите на клиничната медицина“. За постигането на целта авторът си поставя 10 основни задачи, определени ясно и точно.
Клиничният материал, обхващащ 841 здрави и болни от РА, РеА, ПсА, ОА и спонтанни аборти, внушават респект, както с броя на лицата в отделните групи, така и актуалността на съответните диагностични критерии, а дори и с прецизността на подбора на здравите лица от контролната група. Способността за оценка на клиничните и лабораторните показатели и рентгенологичните изменения са актуални и международно приети, а определянето на генетичните и имунологичните показатели е извършено чрез най-модерни методики, реагенти и апаратура. Статистическата обработка на данните е проведена чрез сигурни методи за анализ. Накратко, описаното в раздел V. „Материал и методи“ (10 стр.) създава предпоставка за достоверни резултати и сигурни изводи.
В най-големия раздел (VI. „Резултати, обсъждане и изводи“) в 113 стр. последователно се представят получените данни от проучванията относно отделните генетични, клетъчни, хуморални, медиаторни и ензимни фактори. Почти навсякъде е приложен следният подход: цифровите стойности на съответния показател при РА се сравняват с тези при здрави и ОА, евент. други заболявания; търсят се зависимости от пола, възрастта на болните, продължителностна на болестта, общата активност на РА, серопозитивитета, Rö-стадий, функционалния клас, евент. локалната активност на артрита (болка, оток), като се изчисляват разлики и корелации. Получените резултати се обсъждат в съпоставка с наличните литературни данни, след което към всеки раздел и параграф се правят изводи (от 2 до 10). Изводите съответстват на получените резултати и са добре формулирани.
Използваните в изложението фигури добре онагледяват резултатите, респ. сполучливо заместват съответните таблични резултати, дадени в приложение II.
В раздела „Обобщение“ (15 стр.) авторът представя последователно клиничната стойност на изследваните от него основни генетични фактори, лимфоцитни и хуморални маркери, цитокинови системи и протеиназни инхибитори при РА, а някои от тях и при ОА, РеА и ПсА. В стегната форма, синтетично, при използването на 3 таблици, е изложено от клинико-приложно гледище най-същественото от проучванията в тези направления.
По същество същото, но в по-лаконична форма, е направено в следващия раздел VIII. „Обобщени изводи“ (6 стр.) с от 5 до 11 изводи като отделните проучени направления.
В раздел IX. (8 стр.) на основата на и резултатите от собствените проучвания и литературните данни от български и чуждестранни изследвания през последните 10 години авторът представя хипотеза за патогенезата на РА. В нея сполучливо са разчленени 5 отделни патогенетични фази, които обаче взаимно се допълва и преливат една в друга. Хипотезата има висока дидактична стойност, позволявайки да се внесе порядък в поднасянето на неимоверно нарасналата научна фактология. Тя може да бъде отправна точка и за нови научни дирения в тази насока.
След основно запознаване с дисертационния труд считам, че с него авторът е направил следните оригинални приноси:
1. Установено е фенотипното и генотипно сходство в носителството наHLA-DR антигени между здравите лица от българската популация и европеидната раса и фенотипно и генотипно различие със здравите от монголоидната раса.
2. Установено е, че HLA-DQ2 е генетичен маркер за развитието на РА при българската популация.
3. Установена е по-високата честота на АГ специфичности, детерминирани от алелите HLA-DRB* 0401 и HLA-DRB1*0404 при болни от РА от българската популация в сравнение със здравите лица от европеидната раса.
4. Установена е липсата на връзка между носителството на изследваните DR, DQ и DP АГ и DRB1 АГ специфичности и активността и клиничните прояви и еволюцията на РА.
5. Установено е, че HLA-DR4 е генетичен маркер за развитието на артрит изобщо, а не само маркер за развитието на РА, тъй като е повишен сигнификантно при РА, РеА и ПсА в сравнение със здравите лица, при липсата на значими разлики между трите групи болни.
6. Установена е липсата на сигнификантна разлика в честотата на HLA-DR АГ при болните с активирана ОА на колянната става и здравите от българската популация и от европеидната раса.
7. Установена е липсата на връзка между носителството на HLA-DR и DQ АГ и основните клинични прояви на активирана ОА на колянната става.
8. Установена е, че клетките от трите лимфоцитни популации (T-Ly, B-Ly и NK-клетки) и съответните субпопулации при РА отразяват динамиката на промените на основните параметри на клетъчния имунитет при дадения болен в конкретния момент и не притежават диагностична и прогностична стойност относно активността и еволюцията на артрита.
9. Установено е, че ИгГ, С3 и С4 участват активно в инициирането на възпалителната ставна реакция при РА, ИгА – в поддържането нейното развитие, а ИгМ – в нейното хронифициране.
10. Установено е, че при болните от РА с повишена серумна концентрация на АКА от ИгГ- и ИгМ-клас липсват клинични данни за АКЛ-синдром.
11. Установено е, че ИЛ-1-α и ИЛ-1-β се намират в серума и синовиалната течност само на малък процент от болните, при което липсва връзка между носителството на ИЛ-1-α и ИЛ-1-β и клиничните прояви на РА при изследваните болни.
12. Установено е, че концентрацията ва ИЛ-6 и ТНФ-α в серума корелират с общата активност и серопизитивитета на РА, а концентрацията на ТНФ-α в синовиалната течност – с морфологичните (ерозивни) промени.
13. Установено е, че концентрацията на ЦКИ (ИЛ-1-ра, ИЛ-6-рр и ТНФ-рр) надвишава многократно концентрацията на съответния лиганд (ИЛ-1-α, ИЛ-1-β, ИЛ-6 и ТНФ-α) в серума и синовиалната течност на болните от РА.
14. Изяснени са промените и клиничната стойност на всеки един от изследваните генетични, клетъчни, хуморални, медиаторни и ензимни патогенетични фактори при определянето на активността и еволюцията на РА.
15. Въз основа на резултатите от собствените проучвания и литературните данни от български и чужди проучвания от последните 10 години е създадена съвременна хипотеза за патогенезата на РА.
Освен това в дисертацията се правят и редица приноси с потвърдителен характер относно клиничната стойност на определени имуноглобулини, клас-специфични РФ-ри, основните комплементарни фракции С3 и С4, ЦИК и основните протеиназни инхибитори всерума и синовиалната течност на болни от РА и ОА. Изказват се и обосновани оценки на съпоставими лабораторни методики (флоуцитометрия с МАТ и лимфоцитотоксичен текс), респ. показатели (CD3 и TCR, CD19 и CD20).
Към рецензирания труд в настоящия му вид може да се отправят малко критични бележки:
• Първата от тях е относно формулирането сред изводите на стр. 83 (ред 7-8 отгоре) и повтореното по-нататък на стр. 209 (ред 5-6 отгоре) и стр. 250 (ред 8-9 отгоре) „…фенотипно и генотипно различие в носителството на DR-АГ между здравите лица от българската популация и здравите от монголоидната и негроидна раса“. Анализът на табл. 14 и 15 обаче показва, че, ако може убедено да се приеме различието с монголоидната расна, която показва статистически значими отлики спрямо българската популация при 6 от 11-те изследвани HLA-DR антигени, същото едва ли е допустимо относно негроидната раса, показваща сигнификантни разлики спрямо 3 DR-антигена, и то при положение, че между българската популация и европеидната раса има 4 значими отлики. Колкото и да изглежда парадоксално, но при дадените статистически резултати единственото правомерно заключение би било, че по носителство на DR-АГ българската популация показва фенотипно и генотипно сходство с европеидната и негроидната раси, респ. отличава се от монголоидната. Така говори сухият език на статистиката. Но пак от гледна точка на статистиката едно възможно обяснение на получения резултат може да се търси в относителната малочисленост на използвания за съпоставка негроиден континент (n=263), отстъпващ значително на числеността на европеидната (n=1926) и монголоидния (n=752). С други думи, поради относителната си маломерност използваната за сравнение „извадка“ те е достатъчно репрезентативна за негроидната раса, поради което н може да изключат нереални спрямо генералната съвкупност резултати.
• Буди известно недоумения, защо в хипотезата за патогенезата на РА не е намерено място за участието на адхезивните молекули?
• Изразът „…бедната васкуларизация на ставния хрущял…“ (стр. 215, ред 4 отдолу) звучи хиперболично относно напълно лишения от каквито и да било кръвоносни или лимфни съдове ставен хрущял. Той просто е аваскуларен.
• На стр. 210 (ред 14-15 отгоре) е допусната техническа грешка, която изменя смисъла. Написано е: „…при определяне на В-лимфоцитите CD19 е по-показателен маркер, а CD19 и sIg дават…“ вместо „…CD19 е по-показателен маркер, а CD20 и sIg дават…“.
Направените забележки, малко на брой и несъществени по съдържание обаче не намаляват голямата позитивна стойност на труда.
Висока оценка заслужава стилът на автора –ясна мисъл, стегнати формулировки, добро владеене на специалната терминология, литературния език и правопис. Полиграфското изпълнение на труда е безупречно.
Подготвеният и също безупречно отпечатан автореферат на дисертационния труд съответства на възприетите изисквания, но надхвърля обичайния обем. Известна редукция на текстуалната му част щеше да го направи по-четивен.
Обобщавайки, дисертационният труд на д-р Зл. Г. Коларов представлява амбициозно, едромащабно и много задълбочено проучване върху патогенетичните фактори на най-разпространената и социално значима възпалителна ставна болест (РА), поставящо си, както фундаментални, така и клинико-приложни задачи. Ретроспективният поглед върху отечествените научни разработки в областта на ревматологията показва, че патогенезата на ревматичните заболявания изобщо не е сред предпочитаните теми на българските автори, а патогенезата на РА в частност е била разработена само един единствен път (Й. Шейтанов, 1985 г.). достатъчният по обем и качество клиничен материал и широката палитра от върхови съвременни методики за изследване и оценка са позволили на автора на настоящия труд да се домогне до множество значими изводи от теоретично и от практическо естество, обогатяващи родната наука, а някои от тях – и световната. Повечето от тези изводи вече са били представени на вниманието на медицинската общественост чрез внушителен брой публикации (обща 47, от които 7 на английски, 2 на руски и 38 на български език), както и чрез изнесени на научни форуми в чужбина и у нас общо 18 научни съобщения (от които 12 на английски, 2 на руски и 2 на български език). За оценката на медицинската общественост пък може да съди по това, че 15 от научните трудове на д-р Коларов във връзка с тематиката на дисертацията са цитирани досега общо31 пъти в статии, монографии и учебници. Без особен риск за грешка би могло да се прогнозира, че трудовете във връзка с дисертацията ще бъдат цитирани още дълго.
В заключение считам, че рецензирания научен труд „Клинико-генетични и имунологични проучвания при ревматоидния артрит“ съответства на всички необходими изисквания за дисертация за присъждане на научната степен „доктор на на науките“, поради което си позволявам да препоръчам на почитаемите членове на СНС по кардиология, белодробни болести, нефрология, ревматология, физиотерапия, спортна и военна медицина при ВАК да присъдят на автора д-р Златимир Господинов Коларов научната степен „Доктор на науките“.

1 юни 2000 г.
София

Рецензент:
(проф. д-р Д. Димов, д.м.н.)