Клинико-генетични и имунологични проучвания при ревматоидния артрит - от д-р Михаил Л. Огнянов, ст.н.с. I ст., д.м.н.

РЕЗЕНЦИЯ
на дисертационен труд за присъждане на научна степен „доктор на науките“ на д-р Златимир Коларов на тема: „Клинико-генетични и имунологични проучвания при ревматоидния артрит“.

Рецензент: д-р Михаил Л. Огнянов, ст.н.с. I ст., д.м.н.

Първият въпрос, на който трябва да се отговори при оценка на даден дисертационен труд е дали е избран подходящ обект на изследването от гледна точка на световната медицинска наука, на медицината в България и на възможностите и условията авторът да отговори на възникналите въпроси. В случая и на трите тези групи въпроси трябва да се отговори утвърдително.
Ревматоидният артрит е обект на особено внимание от страна на съвременната медицина поради здравно-социални и научни причини. Той е между болестите, които предизвикват тежки страдания и влошават качеството на живот на повече от един процент от жителите на развитите страни и на България, което задължава лекарите да се заемат с неговото лечение, независимо от достигнатия стадий на познанието. Сега вече се намираме в етап, в който развитието на медико-биологичните ни познания създават предпоставки за преодоляване на емпиричния стадий на налучкване и въз основа на фундаментални и системни знания се изгражда ефективен лечебен подход.
В тази система от знания съществено място заема клиничната генетика и клиничната имунология. Затова тези два взаимно свързани страни на проблема за ревматоидния артрит са в центъра на вниманието на труда на д-р Коларов.
Специално от гледна точка на клиничната имунология, изучаването на РА представлява особено предизвикателство. От една страна в тази област се концентрират почти всички имунопатогенни механизми, поради което, независимо от здравното му значение, той е привлекателен модел за проучване на тези механизми. От друга страна навлизането в лабиринта на патогенетичните процеси при тази област, изправя имунолозите пред парадокси, които представляват предизвикателства за нови изследвания.
Професионалната биография на д-р Коларов го прави подготвен за тези изследвания. Разполагащ със значителен клиничен материал и използващ възможностите на нашите лаборатории по клинична имунология, той има условията да разработва тези проблеми на едно добро съвременно ниво. Същевременно дългият му клиничен опит и доброто познаване на литературата му дават възможност да вижда проблемите и пътищата за решаването им.
Представеният том съдържа 250 стр., разпределени по приетия начин: литературен обзор 65 стр., останалите резултати, обсъждане и изводи 100 стр., обобщение 19 стр.
Литературният обзор се основава върху 500 публикации, отнасящи се за генетичните фактори при РА, на имунологичните – клетъчен и хуморален. Особено внимание е обърнато на цитокините – лиганди и рецептори.
При литературния преглед са изтъкнати основните проблеми, стоящи при изучаването на РА. Такъв е проблемът за ролята на клас II продукти на МНС, значението на DR4, възможностите, които дава изучаването на подтиповете и характеризирането на някои от тях като артрогенни, а други, като защитни. Особено внимание е обърнато на функционалната и фенотипна характеристика на клетките в периферната кръв и в синовиалната течност и взаимоотношенията помежду им. Естествено е, че са изложени съвременни знания за RF и обосноваване на тезата, че за RF IgA като по-силен рисков фактор. Авторът проявява основателно повишен интерес към цитокините – лиганди, рецептори, регулираки фактори. Освен ролята им в патогенезата и във връзка с това – на терапевтичното повлияване чрез тях, изложени са и различни възгледи по един по-прост въпрос: дали изследването на провъзпалителните цитокини може да измести това на острофазовите белтъци. Не са забравени и протеиазите и техните инхибитори.
Този литературен обзор дава възможност на автора да изтъче канавата, върху която да постави своите изследвания. Всъщност тя е изложена в обобщението. Там е представена една стройна патогенетична структура на последователността на имунологичните процеси при РА. В нея, в съответствие със съвременната имунологична логика, се подреждат етапите:
• неизвестен етиологичен фактор (напр. EBV и др.), който отключва процесите
• антиген-представяща фаза, изпълнявана от клетки, експресираи продукти на клас II МНС
• медиаторна фаза – изпълнена от цитокини, от макрофаги, Т-лимфоцити и други клетки
• агресивна фаза, изпълнявана от полиморфоядрени клетки и други фагоцити
• деструктивна фаза – действие на протеази върху екстрацелуларния матрикс
Тази схема се потвърждава принципно от повечето съвременни изследвания, включително и авторските. Опитът обаче, отделните елементи на тази структура да се използват за диагностиката и лечението на РА среща трудности, нарушаващи първоначално стройната структура. Затова задълбочените съвременни изследвания едновременно пораждат надежди и разочарования. Лекарят тук е изправен пред една объркваща мрежа от сплетени взаимоотношения, в която не можа да хване водещата нишка. В търсене на такава нишка е посветен разглежданият труд.
В съответствие с казаното са формулирани целите и задачите на труда.
Клиничният материал е съставен от 833 болни от ревматоиден артрит, псориатичен артрит, системен еритематозен лупус, остеоартрит. Включването и на други клинични единици, освен РА, дава възможност да се търсят и различни белези и съответно - механизми.
Изследването на генетичните маркери при болни и здрави от българската популация дават възможност за сравнение на честотата на тези маркери с други популации. Това е задача, която предстои пред медицина всяка страна и в този смисъл д-р Коларов и сътр. изпълняват една задача, която стои на дневен ред. При формулирането на това разпределение в текст и таблици трябва да е ясно, че българите са част европеидната раса и съпоставянето има смисъл на сравнение на част с обобщеното цяло. Не трябва да се забравя, че някои от съседите продължават да ни смятат, че принадлежим към монголоидната раса.
Основателно е обърнато внимание към маркера DR4. Авторът стига до извода, че този маркер е предразполагащ фактор и, че активността на процеса не зависи от него, следователно не може да служи за прогнозиране хода на болестта. Във формулирането на този извод обаче на различните страници има неясноти, които създават впечатление на противоречие (стр. 82 и 87). Данните на автора показват, че и други генетични маркери (DR1, DR3, DR10 и DR14) също предопределят развитието на РА, но не и клиничния му ход. Подобен извод се прави и за DRB1* (0402, 0404 алели при DR4). Препоръки на автора е при DR4-(-) да се изследват DR1, DR3, DR5 и DR8, като патогенни, а DR2, DR7 – като протективни. Споменатите алели на FRB1* сред българската популация имат по-висока честота, в сравнение с усреднената европейска.
Следвайки своята схема, авторът изследва Т-лимфоцитите в периферната кръв и синовиалната течност, характеризирайки ги чрез т.н. „линейни“ и „активационни“ маркери. Лимфоцитите, определяни чрез първите маркери показват, че при РА Т-лимфоцитите в СТ са повишени, в сравнение с ПК, с изразен относителен дял на носещите гама/делта рецептори. Трябва да се отбележи че фигурите 5 и 6 са трудно разбираеми, поради което легендите към тези фигури трябва да се изясни. Интересни са и данните, че докато лимфоцитите с маркери CD8 в СТ са повишени, в сравнение с ПК, обратното е при тези с маркери CD4. Традиционно първите се смятат за цитолитични, авторите – за хелперни. Носителите на CD8 по отсъствие на CD28 се идентифицират като супресори, а тези с този маркер – за патогенни при РА. Приетите като активационни маркери HLA-DR и CD69 в лимфоцити CD3 са увеличени в СТ. И тук легендата е трудно разбираема, поради еднаквото оцветяване на колоните в черно. При изследването на В-лимфоцитите в ПК и СТ се установява намаление при РА, което противоречи на очакването, основано върху данните за RF-серопозитивност. Авторът търси обяснение, че е увеличен делът на активираните В-лимфоцити, секретиращи RF и серумни имунолобулини (т.е. диференцирани в плазмоцити), което обаче директно не е показано. Авторските данни не потвърждават хипотезата за патогенетичната роля на CD5+ В-лимфоцити при РА.
Данните на автора относно хуморалния имунитет, представени на фиг. 24 и табл. 48, 49 показват увеличение на ИгГ, ИгА и ИгМ в серум и синовиална течност. Обратно на това, което сме свикнали да виждаме в обичайните фази на разгъване на имунния отговор, тук авторът намира, че ИгГ инициира, а ИгМ хронифицира процеса.
Както повечето автори, така и д-р Коларов намира повишено образуване на ЦИК при РА, което е свързано с активността на процеса. Същевременно съставките на комплемента С3 и С4 също се увеличават, въпреки, че те би трябвало да се включат в ЦК и да се катаболизират от фагоцигтиращите клетки. Авторските данни показват, че въпреки това синтезът на тези два фактора надхвърля техния катаболизъм. Във връзка с това в текста е по-добре да се използват термините „ниво“ или „концентрация“, отколкото „синтез“.
От медиаторните фактори са изследвани системите на IL-1, IL-6 TNF, IF-γ – лиганди, рецептори, отронени рецептори и други антагонисти и агонисти. Тук е интересна находката, че между серумната концентрация на IL-6 и на IL-6-разтворим рецептор има отношения, при което разтворимите рецептори не са антагонисти, а агонисти на IL-6. Този раздел е посветен на въпроси, породили големи надежди за принцип нов терапевтичен подход, но сложните взаимоотношение, добре изтъкнати от автора, между цитокиновите системи не позволяват окончателно становище.
Заслужава да се отбележи и становището на автора, че алфа-2-макроглобулина в началния етап на РА има въздържащ, а по-късно – поддържащ възпалението ефект. Самият алфа-2-макроглобулин, като инхибитор на протеазите сам по себе си е антивъзпалителен фактор, но неговата способност да свързва различни протеини, в това число и другите антивъзпалителни фактори, може да доведе до поддържането му. Разбира се, тази хипотеза за фазовия ефект се нуждае от по-нататъшно потвърждение.
В заключение представеният труд с компетентния и критичен литературен обзор, с богатството на получените данни и доброто изложение, представлява успешно обобщение на десетгодишен труд на автора и е продължение на постигнатото от неговите предшественици и учители.
По-горе бяха направени някои забележки, които имат формален характер и лесно могат да бъдат взети предвид.
Считам, че трудът заслужава висока оценка и може да бъде представен за официална защита.

М. Огнянов