Клинико-генетични и имунологични проучвания при ревматоиден артрит, 2000 г.

РЕЦЕНЗИЯ
за разкриване на процедура на дисертационен труд за присъждане на научна степен „Доктор на науките“ на д-р Златимир Господинов Коларов, на тема: „Клнико-генетични и имунологични проучвания при ревматоидния артрит“.

Рецензент: проф. д-р Тако Андреев, д.м.н. – Клинична болница „Лозенец“-София

В представения материал за дисертационен труд, с научно и практическо значение за ревматологичната практика, д-р Коларов за първи път изследва генетичните и имунологични особености, които са в основата на клиничното протичане на ревматоидния артрит и определят неговата патогенетична същност, развитие и хронифициране. Комплексното проучване и определяне на имунологичните феномени със съвременни и надеждни методи, дава възможност на автора да използва техните стойности, като показатели за клиничното развитие на артрита, неговата активност, разпространеност и еволюцията на процеса. Оригиналността в подхода е, че такива обобщени проучвания, фокусиращи патогенезата на заболяването и връзката им с неговия клиничен ход са много редки в практическата и изследователската дейност на ревматолози и терапевти.
Значимостта на разработката се определя и от получените резултати: генетичен аспект – изследване на локусите DR, DQ и DP при водещи възпалително-ставни артропатии и в имунологичен аспект – изследване на лимфоцитни маркери, хуморални фактори, медиаторни и протеиназни инхибитори, които са в основата на сложната патогенеза на ревматоидния артрит и дават много добра информативна стойност за изграждане диагностичните подходи и лечебната програма на заболяването.
Като проследява и обработва тези резултати със съвременни статистически методи и формира накрая своята теза за патогенезата на ревматоидния артрит, д-р Коларов ни представя дисертационната си разработка в почти завършен вид, която ние следва да оценим по достойнство, но и да направим на настоящото разкриване на процедура, бих добавил защо не и на апробация, нашите целенасочени препоръки и критични забележки.
Литературният обзор е представен в 56 машинописни страници, като справката показва отлична информираност на дисертанта, задълбоченост и използване на авторитетни автори и статистически данни, както и възможността му за правилно ориентиране в медицинската литература. Проследен е хронологично опитът на български и чуждестранни автори в анализа на генетичните данни и имунологичните показатели, касаещи етиологията и патогенезата на ревматоидния артрит, реактивните артрити, псориатичната атрпопатия и активираната гонартроза.
Книгописът съдържа 471 заглавия, като са ползвани източници предимно от последните 5 години.
Анализирайки данните от литературния обзор следва да очертаем водещите акценти, много добре представени в справката:
• генетични маркери – асоциацията на антигените от локусите D, Q и Р и техните субтипове с възпалителните ставни артропатии, на първо място с ревматоидния артрит;
• лимфоцитните популации и тяхната динамика в различните фази на ревматоидното възпаление;
• значение на имуноглобулините и ревма-фактора (представено в исторически аспект) за поддържането и хронифицирането на ерозивния артрит;
• опитът за първи път да се потърси връзка между наличието на кардиолипинови антитела при болни с хронични артропатии и тяхната роля в патогенезата на артрита;
• особеното внимание, което е отделено на интерлевкините и техните инхибитори за поддържане на възпалително ставната реакция;
• мястото и ролята на металопротеиназите и техните инхибитори за персистиране на локалното ставно възпаление.
Към представеното изложение на литературната справка имам следните забележки и препоръки:
• в обзора нищо не се споменава за ролята на инфекцията, включая и вирусната инфекция, в патогенезата на ревматоидния артрит, проблем, върху който усилено се работи в момента;
• подценена е литературната справка за фагоцитозата и ролята на лизозомните ензими в еволюцията и хронифицирането на артрита;
• нищо не е споменато за простагландиновата синтеза и циклооксигеназите;
• и накрая, целесъобразно е да се формулират обобщени изводи на литературния обзор, съобразно постигнатото досега и необходимостта от новите проучвания върху патогенезата на ревматоидния артрит, за да се очертаят насоките на дисертационната разработка.
Целта и задачите на дисертационния труд са добре формулирани на настоящия етап. Използваните методи – клинични, биохимични, генетични и имунологични са изложени конкретно и стегнато. Паралелното и последователно сравняване на показателите от серума и синовиалната течност, определям като целесъобразно и в добър научен стил. Това позволява на автора да направи сравнение между патогенетичните фактори на артрит с основните клинични и лабораторни показатели, характеризиращи локалната и общата активност на заболяването, неговия функционален и рентгенов стадий.
Към този раздел на дисертационния труд имам следните препоръки:
• текстът, определящ целта, да се съкрати, като се посочи определено, че патогенезата на ревматоидния артрит е основният момент в разработката, а клинито-лабораторните проучвания и промените в генетичните и имунологични показатели следва да бъдат включени в задачите на дисертационния труд;
• в раздела „Задачи“ да се ретушират акцентите за активни проучвания върху маркерите и имунните феномени при другите възпалително-ставни артропатии, което не е обект на настоящото проучване;
• да се обединят задача № 6 и № 7;
• да се формира задача № 10, в която да се посочат терапевтичните подходи (общо) за всяко звено от развитието на еволютивното ставно-възпалително заболяване, с оглед постигане на ранен терапевтичен резултат. Патогенезата на ревматоидния артрит е тясно свързана с нашите лечебни методи и бих добавил – с агресивното лечение на артрита, в неговите ранни фази, за спиране на неговото развитие и предотвратява инвалидизирането на болния.
Клиничният материал – 769 болни и здрави, от които: 151 болни от ревматоиден артрит, 132 болни от реактивен артрит, 95 болни от псориатичен артрит, 50 болни от артрозда и контролна група от 341 здрави лица, са напълно достатъчни за клинично проследяване и статистическа обработка.
Разработването на материала е извършено със съвременни и високоинформационни математически и статистически методи, като количествената информация от получените резултати е представена много добре, точно и нагледно в достатъчен брой таблици и фигури.
Първата част на разработката касае проучването на генетичните фактори при здрави лица от българската популация и при болни с РА, РеА, ПсА и ОА.
Особено внимание е отделено на антигените от локус DR, DQ и DP, както и на субтиповете и техните честоти при ревматоидния артрит и другите заболявания. Представеното в този раздел и разработката, която прави за първи път у нас е обширно изложение на асоциацията на генетичните маркери с определени възпалителни артропатии. Не бих желал да повтарям съпоставките и съм напълно съгласен с изводите на дисертанта. Определянето на структурния полиморфизъм на гените и техните асоциации има стойност във фундаменталните проучвания на патогенетичните механизми при ревматоидния артрит. Изследването на антигенните специфичности и хаплотиповете показва тяхната роля като пускови механизми в развитието на артрит – т.е. предопределящи появата на заболяването. Резултатите от тяхното изследване имат съществено значение за диагнозата и диференциалната диагноза на ранните, атипични и диагностично неясни артрити.
Нямам критични бележки и допълнения към този раздел.
На второ място – дисертантът извършва обширно проучване за ролята на клетъчните фактори – Т- и В-лимфоцити, NK-клетки и някои активационни молекули, характеризиращи, съобразно повърхностното експресирани АГ, фенотипа на основните лимфни популации. В обширно изложените авторът установява нарушения баланс между основните лимфоцитни елементи и клиничните характеристики на ревматоидния артрит. Повишени са Т-лимфоцитите, която тенденция е установена и в синовиалната течност – характерна особеност в сравнението между болни и здрави. Всеки един от Т-клетъчните CD маркери дава информация за промените на клетъчния имунитет при ревматоидния артрит, независимо от другите маркери.
Като анализира съотношението между CD4+/CD8+ в серума и СТ при болните, д-р Коларов прави извода, че Т-хелперните и Т-супресорните лимфоцити изпълняват активна имунорегулаторна роля спрямо В-клетъчната пролиферация и диференциация в имуно-синтезиращи плазматични клетки.
Намирам за правилен извода, че В-лимфоцитите са намалени при ревматоидния артрит и че NK-клетките са с неизяснена патогенна роля при заболяването, като проявяват различни качества – цитотоксични, супресорни ина хелперни в зависимост от индивидуалния им фенотип.
Заключението на автора – че основният дял на В-лимфоцитите и NK-клетките намалява при болните в сравнение със здравите, за сметка на Т-лимфоцитите, чиито относителен дял нараства и че промените на лимфоцитите не дават цялостна и завършена представа на процесите, които се развиват в ставните структури на болните с ревматоиден артрит, намирам за основателни и премерени.
На трето място са представени изследванията на основните хуморални фактори при ревматоидния артрит и активираната артроза. Проучвания на единични имунни феномени, както в серума, така и в синовиалната течност са провеждани и преди, но д-р Коларов проследява комплексно тяхната синтеза и корелационна зависимост във връзка с отделните фази и клинични особености на ревматоидния артрит.
Съществен е неговият принос в проучване не само на отделните фракции на имуноглобулините, но и техните ревматоидни фактори, което не се провеждаше досега. Изводите – активността на РА се предопределя от синтезата на IgM-RF и ЦИК, а ерозивните промени при заболяването – от IgA-RF и IgM-RF и ЦИК в серума и СТ, имат определена практическа стойност в ревматологичната практика.
Изследването на клас-специфичните в серума и СТ разширява и допълва нашите диагностични възможности при серо-негативните форми на ревматоидния артрит, както и в неговите ранни фази на развитие.
Намирам за целесъобразни проучванията на антикардиолипиновите антитела, като допълнителен имунологичен фактор за развитието на възпалителната ставна реакция, въпреки че те нямат особено патогенетично значение в началото на артрита.
На четвърто място са проучванията върху цитокиновите системи при РА, които се провеждат така мащабно за първи път в нашата ревматологична практика. Разделът е разработен много детайлно и авторът основателно определя тяхната продукция в зависимост от многобройни фактори, като формулира основния извод – равновесието на цитокините и техните инхибитори е от съществено значение за възникването, еволюцията и прогнозата на артрита. Измерването на тяхната концентрация в серума и СТ на болните изяснява отделни патогенетични звена в развитието на възпалителната ставна реакция, но тяхното използване като лабораторен показател, характеризиращ активността на артрита, на настоящия етап е практически трудно за реализиране.
Последният раздел на дисертационния труд касае изследването на основните протеиназни инхибитори при ревматоидния артрит и активираната артроза. Фактически е проследена динамиката на алфа-1-АТ и алфа-2-МГ при РА, които показатели характеризират основните клинични и рентгенови прояви на артрита както и неговата обща и локална активност. Тяхната серумна и синовиална концентрация отразяват етап в развитието на деструктивните протеолитични процеси, които се развиват в ставните структури на болните от РА и ОА. Изложението в този раздел е добро, а предварителните изводи – правилни.
Към раздел „Материал и обсъждане“ имам следните препоръки:
• да бъдат формулирани най-важните клинико-генетични и имунологични показатели, които да бъдат обект на изследване в рутинната ревматологична практика, с оглед ранната диагноза и диференциална диагноза на ревматоидния артрит, като по целесъобразност и преценка на автора да бъдат представени в отделна таблица;
• налага се в интерпретациите „ОА“ да бъде обект на сравнение, а не на преценка с изводи, което не е формулирано в целта и задачите на разработката.
Обобщените преценки в дисертационния труд на д-р Коларов оценявам като резултат на прецизната разработка на всички показатели със съвременни методи, които имат високоинформативна стойност, като предварителните изводи са направени премерено, обективно и с необходимата критичност.
Правилният подход и задълбоченост в разработването на материала са позволили на дисертанта да формира на този етап основните моменти в патогенезата на ревматоидния артрит, задача, съобразена и с постиженията на ревматологичната наука. Отделните фази на ревматоидното възпаление са характеризирани съобразно изводите на разработката и са формирани прецизно, конкретно и ясно. Намирам за целесъобразно при тази постановка да бъдат посочени и определени терапевтични подходи: например – в медиаторната фаза използването на КС и НСПВС, в агресивната фаза – цитостатици в комбинация с други противовъзпалителни средства и т.н. Това ще позволи на автора да представи своите идеи за развитието на ревматоидното възпаление в завършен вид – на агресивен автоимунен възпалителен процес – агресивна и комплексна терапия.
Представената от д-р Коларов дисертационна разработка, според мен, има необходимите качества- съобразно изложения и разработен материал, използваните методи и предварителните обобщения и изводи за присъждане на нейния автор научната степен „доктор на науките“.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Като изхождам от много добре разработените досега литературна справка и материал, правилно поставените цел и задачи, използването на съвременни методи, направените предварителни обобщения и изводи, имайки предвид големия клиничен опит, знанията и високата ерудиция на кандидата и, като вярвам, че направените препоръки ще бъдат взети под внимание, пледирам към членовете на Катедрения съвет да гласуват за разкриване на процедура за „Доктор на науките“ на д-р Златимир Коларов.

13.XII.1998 г.
София

Рецензент:
(Проф. Т. Андреев, д.м.н.)